Ficha de Atendimento Pt.2
Perguntas 1 à 16
Código do Atendente (número de telefone com DDD, exemplo: 31987651234):
Código do Paciente:
1. Tempo de Diabetes Mellitus (DM), em anos:
Não possui Diabetes Mellitus.
De 0 a 1 ano.
De 1 a 3 anos.
De 3 a 5 anos.
5 ou mais anos.
2. Insulina:
Não
Sim
2.1. Se a resposta a pergunta anterior foi sim, a quanto tempo está usando a medicação? (em anos):
3. Comprimido para Diabetes Mellitus(DM):
Não
Sim
4. Realiza exame de glicemia:
Não
Sim
4.1. Se a resposta a pergunta anterior foi sim, o exame de glicemia é realizado quantas vezes ao ano?:
5. Realiza exame de glicemia capilar diária:
Não
Sim
6. Possui pressão alta:
Não
Sim
7. Fuma:
Tabagista
Ex-tabagista
Não fumante
8. Exercício físico regular (3 ou mais vezes por semana):
Não
Sim
9. Convênio médico privado:
Não
Sim
10. Já veio ao Mutirão do Diabetes:
Não
Sim
11. Já fez exame do pé diabético:
Não
Sim
12. Já vez "fundo de olho" com pupila dilatada:
Não
Sim
13. Você sabia que o Diabetes leva à:
13.1. Cegueira:
Sim
Não
13.2. Amputação:
Sim
Não
13.3. Hemodiálise:
Sim
Não
13.4. Doença do Coração:
Sim
Não
14. Escolaridade:
Analfabeto
1° grau incompleto
1° grau completo
2° grau incompleto
2° grau completo
3° grau incompleto
3° grau completo
15. É associado à ASDITA
(Associação dos Diabéticos de Itaúna):
Sim
Não
16. É do Centro de Referência HIPERDIA:
Sim
Não